本报记者 陈嘉玲 陈晶晶 北京报道
“惠民保”的火热发展，是2020年保险业的一大热点。数据显示，截至2021年1月20日，“惠民保”已在全国24个省、自治区、直辖市范围内开展，覆盖人群超过2500万拥有基本医保的参保人。
在快速发展的态势之下，“惠民保”问题同样存在。3月3日，《中国经营报》记者获悉，全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳在其《关于推动“惠民保”城市定制型医疗保险高质量发展的建议》中提到，“惠民保”的长期健康发展应坚持普惠金融的可持续性原则，构建公私利益调和机制,形成共建共治共享的互动格局。应避免部分地区因项目盲目上线，而导致销售成本高企、保障表现不足，对持续经营造成风险。
周燕芳建议，明确“惠民保”业务定位，从政府定制转变为市场化运作，并且，通过出台相关文件规范“惠民保”业务的发展、推进医保与商保的数据共享、探索区域型城市定制型商业医疗保险等举措，进而形成“惠民保”可持续发展的制度支撑。
“惠民保”存在持续经营风险
据了解，“惠民保”是为解决基本医疗和商业医保之间在覆盖人群、产品责任上存在的断层而设计的衔接基本医保的产品，具有明显的互济性、福利性和普惠性特征。
通常来说，各地推出的“惠民保”产品条款大同小异，保险期间为1年，投保人群为当地医保的参保人群，允许带病投保。保障范围以基本医疗补充为主，提供住院医疗费用、特定门诊费用、特定药品费用及超高额医疗费用的报销。保险金额高达100万元，而保费不足100元。
“这种带有普惠性质的商业补充医疗保险是一种健康保险新业态。‘惠民保’快速发展的态势下，问题同样存在。”周燕芳指出，从落地情况看，目前“惠民保”发展面临如下两大难题，一是“惠民保”的普惠性和公平性有待改善，二是“惠民保”业务的发展可持续应引起重视。
在普惠性和公平性方面，从落地情况来看，“惠民保”参保率较低且存在区域不均衡现象。据了解，目前城市定制型商业医疗保险各地参保情况参差不齐。目前大部分地区“惠民保”参保率在1%～15%之间，平均约在10%左右，低的地区甚至不足5%，普惠性尚未实现。从保障水平来看，能够获得“惠民保”报销的人群较为有限。比如，“惠民保”免赔额多为2万元。从参与主体上看，准入及服务流程缺少标准化，承保、服务主体良莠不齐导致服务品质差异较大。
“如今‘惠民保’的参保率与彼时全员参保的自负补充和高额补充医疗保险相比，差距巨大，其持续经营的风险性值得政府部门、商业保险公司关注。”周燕芳表示，早在2005年就有部分基本医保统筹地区以购买商业保险的方式提供封顶线以上的补充医疗保障，但是经过一轮的大起大落之后并未形成一个可持续的商业保险运行模式。
“城市定制型商业医疗保险短时间内的快速发展带来了激烈的市场竞争，同时由于缺少完善的数据共享机制和数据支持，导致产品同质化现象明显，产品的责任设计并未普遍以城市医保政策和数据分析为依据，使得产品定价的合理性有待商榷。”周燕芳指出，产品同质性带来了低价竞争的风险，宁波、东莞、福州等8个城市同时出现两款及以上价格和保障相似的城市定制型商业医疗保险产品，足以引起行业的重视。
另一方面，“允许带病投保”的“惠民保”，参保人员平均年龄在45周岁左右，部分地区50周岁以上占比近一半，带病、高龄等高风险人群较为集中，存在较高的逆选择风险。周燕芳分析认为，这容易使业务的实际经营情况与经验预判相去甚远，参与的商业保险公司出现巨额亏损。在保本或亏损的情况下，承保的商业保险公司一定会挖掘“惠民保”业务其他的商业价值，比如医疗数据的获取和应用，参保人员的二次转化销售。一旦其他商业利益未能如期实现，商业保险公司经营动力不足，“惠民保”可持续性难以维持。
此外，周燕芳还指出，多由政府指导和参与的“惠民保”业务，当前政府部门参与主体和职责定位不清晰。
从政府定制转变为市场化运作
“‘惠民保’的长期健康发展应坚持普惠金融的可持续性原则，构建公私利益调和机制,形成共建共治共享的互动格局。”周燕芳建议，应避免部分地区因项目盲目上线，而导致销售成本高企、保障表现不足，对持续经营造成风险。
一方面，明确业务定位，从政府定制转变为市场化运作。周燕芳认为，“惠民保”业务介于补充医疗保险和商业健康保险之间，应尽快明确其业务定位，建议从基本医保的补充保险，转为强调是个人自愿购买的商业补充医疗保险，纳入商业健康保险的监管范畴。
并且，应明确医保局、卫健委及银保监在“惠民保”业务中的协调和指导作用，明晰制度架构中的行政边界和政策绩效评价体系。
据了解，“惠民保”业务多由政府指导和参与。半数的项目（约52%）由医保局协同银保监、金融办等机构联合指导，约22%的项目由人社部门、总工会、卫健委、发改委等参与，另有约26%的项目仅邀请红十字基金会、社会救助基金会、保险行业协会等组织站台。此外，各地方政府的参与深度不一，部分地区是政府主导，支持个账划款购买“惠民保”业务，甚至深度参与到产品形态设计以及定价；部分地区是政府指导，会站台背书，但不保证参保率。
对此，周燕芳建议，政府部门应充分考虑当地医疗保险实际，在有效衔接的基础上，规范“惠民保”的产品和服务，维护消费者权益。对于保障方案、产品定价可不过多干预，充分发挥市场化机制作用。在市场化经营的情况下，让各家保险公司公平竞争。压实总公司管理责任，加强对分支机构产品的审议和管理。
此外，周燕芳还提出，要形成“惠民保”可持续发展的制度支撑。具体举措包括：出台相关文件规范“惠民保”业务的开展；推进医保与商保的数据共享，为科学定价形成数据支撑；配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高，探索区域型城市定制型商业医疗保险。
关于数据共享和数据支撑，本报记者注意到，周燕芳还提交了《关于深化健康医疗数据共享的建议》。她认为，健康医疗数据的应用发展，共享是基础，安全是保障，合规是前提。在政策依托、示范引领、专业依托的基础上，医疗卫生体系与商业保险体系破除壁垒、深化合作，尽快实现跨领域健康医疗数据合作，为广大人民群众提供更完善的多层次医疗保障以及更智能的线上化便捷服务。
（编辑：孟庆伟 校对：张国刚）
